Für psychisch kranke Menschen und deren Angehörige im Rhein-Pfalz-Kreis, Landkreis Bad Dürkheim sowie den Städten Ludwigshafen, Frankenthal, Speyer und Neustadt an der Weinstraße.

1. Das Wichtigste in Kürze

Wer im Laufe eines Kalenderjahres bestimmte Belastungsgrenzen erreicht, kann sich von vielen Zuzahlungen der Krankenkasse befreien lassen oder sich am Jahresende den über der Belastungsgrenze liegenden Betrag erstatten lassen. Die Belastungsgrenze liegt bei 2 % des Bruttoeinkommens, bei chronisch Kranken bei 1 %.

2. Belastungsgrenze

Bei zahlreichen Leistungen der Krankenversicherung muss der Patient Zuzahlungen leisten. Die Belastungsgrenze soll verhindern, dass insbesondere chronisch Kranke, Behinderte, Versicherte mit einem geringen Einkommen und Sozialhilfeempfänger durch die Zuzahlungen zu medizinischen Leistungen unzumutbar belastet werden. Die Belastungsgrenze liegt bei 2 % des jährlichen Bruttoeinkommens.

Frühere Regelungen wie Sozialklausel, Härtefälle und Überforderungsklausel gelten nicht mehr.

2.1. Zuzahlungsbefreiung Arzneimittel

Unabhängig von irgendwelchen Belastungsgrenzen sind bestimmte Arzneimittel von der Zuzahlung befreit. Näheres unter AVWG (Arzneimittelversorgungswirtschaftlichkeitsgesetz) und Arznei- und Verbandmittel > Zuzahlung und Befreiung.

Darüberhinaus können Medikamente eines Arzneimittelherstellers, mit dem die Krankenkasse einen Rabattvertrag geschlossen hat, ganz oder zur Hälfte zuzahlungsfrei sein.

3. Voraussetzung

Als "belastet" gilt, wer mehr als 2 % der jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt für Zuzahlungen ausgeben muss(te).

3.1. Berechnung des Bruttoeinkommens

Das Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt ist als Familienbruttoeinkommen zu verstehen. Es errechnet sich aus dem Bruttoeinkommen des Versicherten und den Bruttoeinkommen aller Angehörigen des Versicherten, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben.

3.1.1. Angehörige

Angehörige des Versicherten sind:

• Ehepartner
• Kinder bis zum Kalenderjahr, in dem sie das 18. Lebensjahr vollenden
• Kinder ab dem Kalenderjahr, in dem sie das 19. Lebensjahr vollenden, wenn sie familienversichert sind
• eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner (nach dem Lebenspartnerschaftsgesetz)
• sonstige Angehörige nach § 7 Abs. 2 KVLG (Krankenversicherung der Landwirte)

Nicht zu den Angehörigen zählen Partner einer eheähnlichen verschiedengeschlechtlichen oder nicht eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebensgemeinschaft.

3.2. Freibetrag

Von diesem Bruttoeinkommen zum Lebensunterhalt werden ein oder mehrere Freibeträge abgezogen:

• Für den ersten im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten (z.B. Ehegatte): 4.851,- € (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße).
• Für jeden weiteren im gemeinsamen Haushalt lebenden Angehörigen des Versicherten und des eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners: 3.234,- € (= 10 % der jährlichen Bezugsgröße). Dieser Punkt gilt nur für Mitglieder in der Krankenversicherung der Landwirte.
• Für jedes Kind eines verheirateten Versicherten sowie für jedes Kind eines eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartners: 7.008,- € als Kinderfreibetrag, wenn es sich um ein Kind beider Ehegatten handelt, ansonsten 3.504,- € (§ 32 Abs. 6 EStG).
• Für das erste Kind eines alleinerziehenden Versicherten: 4.851,- € (= 15 % der jährlichen Bezugsgröße).
• Für jedes weitere Kind eines alleinerziehenden Versicherten: 7.008,- €.

3.3. Einnahmen zum Lebensunterhalt

Einnahmen zum Lebensunterhalt sind:

• Altersrenten
• Arbeitsentgelt
• Krankengeld
• Arbeitslosengeld
• Elterngeld, aber nur der Betrag, der über dem Sockelbetrag von 300,- € liegt (bei doppeltem Bezugszeitraum über 150,- €)
• Arbeitseinkommen (bei selbstständiger Tätigkeit)
• Einnahmen aus Kapitalvermögen, Vermietung und Verpachtung
• Witwen-/Witwerrente und andere Renten wegen Todes (Rente)
• Einnahmen von Angehörigen im gemeinsamen Haushalt (Ehepartner, familienversicherte Kinder, eingetragene gleichgeschlechtliche Lebenspartner). Nicht hierzu zählen Partner einer nichtehelichen Lebensgemeinschaft.
• Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, so weit diese die Grundrente nach dem Bundesversorgungsgesetz (BVG) übersteigt (§ 31 BVG)
• Grundrente für Hinterbliebene nach dem BVG (§ 38 BVG)

Nicht zu den Einnahmen zählen zweckgebundene Zuwendungen, z.B.:

• Pflegegeld (Pflegegeld Pflegeversicherung, Pflegegeld Sozialhilfe, Pflegegeld Unfallversicherung)
• Blindenhilfe
• Taschengeld vom Sozialamt für Heimbewohner
• Beschädigten-Grundrente nach dem BVG
• Rente oder Beihilfe nach dem Bundesentschädigungsgesetz bis zur Höhe der vergleichbaren Grundrente nach dem BVG
• Elterngeld in Höhe des Sockelbetrags von 300,- € bzw. 150,- € (bei doppeltem Bezugszeitraum), Landeserziehungsgeld
• Leistungen aus Bundes- und Landesstiftungen "Mutter und Kind - Schutz des ungeborenen Lebens" (Mittel der Bundesstiftung "Mutter und Kind")
• Verletztenrente aus der gesetzlichen Unfallversicherung, soweit diese der Grundrente nach dem BVG entspricht oder geringer ist
• Ausbildungsförderung (BAföG)
• Kindergeld

4. Sozialhilfe, Arbeitslosengeld II, Grundsicherung

Bei Empfängern von Hilfe zum Lebensunterhalt (Sozialhilfe), von Arbeitslosengeld II und von Grundsicherung im Alter und bei Erwerbsminderung wird jeweils nur der Regelsatz des Haushaltsvorstands als Bruttoeinkommen für die gesamte Bedarfsgemeinschaft gezählt, d.h.: der jährliche Zuzahlungsgesamtbetrag beträgt 91,68 €, bei chronisch Kranken 45,84 €.

5. Zuzahlungsbefreiung, Rückerstattung

Auch die Zuzahlungen werden als "Familienzuzahlungen" betrachtet, d.h., es werden die Zuzahlungen des Versicherten mit den Zuzahlungen seiner Angehörigen, die mit ihm im gemeinsamen Haushalt leben, zusammengerechnet. Dasselbe gilt auch bei eingetragenen gleichgeschlechtlichen Lebenspartnerschaften.

Ausnahme: Ist ein Ehepartner beihilfeberechtigt und/oder privat krankenversichert, werden die Zuzahlungen, die auch dieser eventuell leisten muss, nicht als Familienzuzahlung berechnet, das bedeutet, die gesetzliche Krankenkasse erkennt diese nicht als Zuzahlungen in ihrem Sinne an. Beim Familieneinkommen werden allerdings beide Einkommen herangezogen und somit als Grundlage für die Zuzahlungsbefreiung genommen.

Überschreiten die Zuzahlungen 2 % der o.g. Bruttoeinnahmen im Kalenderjahr (= Belastungsgrenze), erhalten der Versicherte sowie sein Ehegatte und die familienversicherten Kinder, die mit ihm in einem gemeinsamen Haushalt leben, für den Rest des Kalenderjahres eine Zuzahlungsbefreiung bzw. den Mehrbetrag von der Krankenkasse zurückerstattet. Ist das Ehepaar bei verschiedenen gesetzlichen Krankenkassen, dann errechnet eine Krankenkasse, ab wann die Voraussetzungen für die Zuzahlungsbefreiung erreicht sind, und stellt gegebenenfalls eine Zuzahlungsbefreiung aus. Dies wird der anderen Krankenkasse mitgeteilt, so dass die Versicherten für den Rest des Jahres keine Zuzahlungen mehr leisten müssen.

5.1. Berechnungsbeispiel

Ehepaar mit 2 Kindern:

• Jährliche Bruttoeinnahmen aller Haushaltsangehörigen: 30.000,- €
• minus Freibetrag für Ehegatte (= erster Haushaltsangehöriger): 4.851,- €
• minus Freibetrag für 2 Kinder: 14.016,- € (2 x 7.008,- €)
• ergibt Zwischensumme: 11.133,- €
• davon 2 % = Belastungsgrenze: 222,66 €

Wenn im konkreten Beispiel die Zuzahlungen die Belastungsgrenze von 222,66 € im Jahr übersteigen, übernimmt die Krankenkasse die darüber hinausgehenden Zuzahlungen.

6. Quittungsheft

Verschiedene Krankenkassen bieten ihren Versicherten ein Quittungsheft an, in dem sie übers Jahr alle Quittungen von Zuzahlungen sammeln können.

7. Praxistipp

Die Belastungsgrenze wird im Nachhinein wirksam, weshalb Patienten immer alle Zuzahlungsbelege aufbewahren sollten, da nicht absehbar ist, welche Kosten im Laufe eines Kalenderjahres auflaufen. Wenn ein Versicherter im Lauf des Jahres die 2-%-Belastungsgrenze erreicht hat, sollte er sich mit seiner Krankenkasse in Verbindung setzen.

Die Krankenkasse wird dem Patienten die Zuzahlungen zurückerstatten, die die 2-%ige Belastungsgrenze übersteigen. Bei Erreichen der Belastungsgrenze wird für den Rest des Jahres eine Zuzahlungsbefreiung ausgestellt.

8. Sonderregelungen

8.1. Härtefallregelung bei Zahnersatz

(§ 55 Abs. 2 SGB V)

Wenn eine "unzumutbare Belastung" vorliegt, gewährt die Krankenkasse bei der Versorgung mit Zahnersatz zusätzlich zu den Festzuschüssen von 50 bis 65 % einen weiteren Betrag bis zur Höhe der tatsächlich entstandenen Kosten, unabhängig davon, ob der Versicherte sich um die Gesunderhaltung seiner Zähne bemüht. Details siehe Zahnersatz. Die Zuzahlungen beim Zahnersatz werden bei der Berechnung der Zuzahlungsbefreiung nicht berücksichtigt.

8.2. Sonderregelung für chronisch Kranke: 1-%-Belastungsgrenze

Um von Zuzahlungen der Krankenversicherung befreit zu werden, gilt für chronisch Kranke, die wegen derselben schwerwiegenden Krankheit in Dauerbehandlung sind, eine besondere Belastungsgrenze von 1 % ihrer jährlichen Bruttoeinnahmen zum Lebensunterhalt. Details siehe Zuzahlungsbefreiung für chronisch Kranke.

8.3. Sonderregelung für Sozialhilfeempfänger im Heim

Seit 1.1.2005 gibt es für Heimbewohner, die Sozialhilfe beziehen, eine Möglichkeit, auch in der Zeit bis sie die 1-%- bzw. 2-%-Grenze erreicht haben, keine Zuzahlungen mehr zu leisten: Dafür veranlassen sie, dass über den örtlich zuständigen Sozialhilfeträger der Zuzahlungsgesamtbetrag (91,68 € bzw. bei chronisch Kranken: 45,84 €) an ihre Krankenkasse vorab überwiesen wird. Dieser als Darlehen gewährte Gesamtbetrag wird dann in monatlichen kleinen Ratenbeträgen mit dem Taschengeld des Heimbewohners verrechnet.

8.3.1. Praxistipp