Für psychisch kranke Menschen und deren Angehörige im Rhein-Pfalz-Kreis, Landkreis Bad Dürkheim sowie den Städten Ludwigshafen, Frankenthal, Speyer und Neustadt an der Weinstraße.

Eine Leistung der Krankenversicherung für psychisch kranke Menschen

Die Behandlungsleistungen der Krankenversicherungen sollen sowohl „den besonderen Belangen behinderter und chronisch kranker Menschen“ (§2, SGB V) als auch „den besonderen Bedürfnissen psychisch Kranker Rechnung tragen“ (§27, SGB V). Das klingt klar und unmissverständlich. Und doch sind diese Grundsätze bis heute in der Versorgungspraxis nicht wirklich eingelöst. Mit der Einführung der Soziotherapie als neuer Leistung der Krankenversicherung, die sich am Bedarf von schwer und langzeitig psychisch kranken Menschen orientiert, sollte ein wesentlicher Schritt hierzu getan werden. Am 1. Januar 2000 wurde Soziotherapie als § 37 a in das SGB V (Übergangsreglung) eingefügt. Die genauere Beschreibung von Inhalt und Durchführung der Leistungen erfolgte darauf hin im

November 2001 in den „Richtlinien des Bundesausschusses der Ärzte und Krankenkassen über die Durchführung von Soziotherapie in der vertragsärztlichen Versorgung“ (Soziotherapie-Richtlinien). In Kraft getreten ist das Gesetz am 1.1.2002 Die gleichzeitig erarbeiteten „Gemeinsamen Empfehlungen der Spitzenverbände der Krankenkassen gemäß § 132b Abs.2 SGB V“, die die Anforderungen an die Leistungserbringer regeln sollten, wurden im Juli 2008 gestrichen. Damit haben die einzelnen Krankenkassen nun mehr Freiraum in Fragen der Zulassung und Vertragsgestaltung.

Ziele und Inhalte von Soziotherapie

Anspruch auf Soziotherapie haben Menschen, die wegen der Schwere ihrer psychischen Erkrankung nicht in der Lage sind, ärztliche oder ärztlich verordnete Leistungen selbstständig in Anspruch zu nehmen und dadurch immer wieder zur stationären Behandlung in Krankenhäusern aufgenommen werden. Soziotherapie soll dazu beitragen, Krankenhausbehandlung zu vermeiden oder zumindest zu verkürzen. Sie kann auch dann zum Einsatz kommen, wenn die gebotene Krankenhausbehandlung nicht durchführbar ist. Der Soziotherapeut/die Soziotherapeutin koordiniert die notwendigen gesundheitlichen Maßnahmen und unterstützt den Patienten/die Patientin bei deren Wahrnehmung. D.h. er/sie berät und begleitet seine Patienten kontinuierlich, persönlich und flexibel. Der Betreuungsplan und die Verordnung ist die vorgeschriebene Grundlage der Zusammenarbeit von Patient, Arzt und SoziotherapeutInnen. Soziotherapeuten/-innen geben, wenn nötig, konkrete Handlungsanleitung. Durch zielgerichtete, strukturierte Trainingsmaßnahmen helfen sie, krankheitsbedingte Belastungen oder Beeinträchtigungen zu verringern oder zu beseitigen bzw. die alltagspraktische Handlungsfähigkeit zu verbessern. Mit psychoedukativen Methoden geben sie überdies Anleitung zur besseren Krankheitswahrnehmung und erarbeiten Möglichkeiten des Selbstmanagements, des Erkennens und Beachtens von Frühwarnzeichen und des Umgangs mit Krisensituationen. Das soziale Umfeld des Patienten, das heißt die Einbeziehung von Angehörigen, Partnern, Freunden, Nachbarn, Kollegen, und anderen ist Bestandteil der soziotherapeutischen Arbeit. Kernziel der Soziotherapie ist es, psychisch kranke Menschen durch begleitende Unterstützung und Motivierungsarbeit in die Lage zu versetzen, medizinisch verordnete Behandlungsleistungen wahrzunehmen.

Wie bekommt man Soziotherapie?

Zielgruppe der Krankenversicherungen für soziotherapeutische Leistung sind Menschen mit Psychosen aus dem schizophrenen Formenkreis, schizioaffektiven Störungen oder schwere depressive Episoden mit psychotischen Symptomen. Vorausgesetzt wird ein Mindestmaß an Belastbarkeit, Motivationsfähigkeit, Kommunikations- und Absprachefähigkeit.

Soziotherapie darf nicht jeder Arzt/jede Ärztin verordnen, sondern nur diejenigen Fachärzte/

-innen, die von der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) zur Verordnung von Soziotherapie zugelassenen sind. Um zugelassen zu werden, müssen sie unter anderem nachweisen, dass sie mit einem gemeindepsychiatrischen Verbund kooperieren.

Jeder Arzt kann im Einzelfall im Rahmen der Indikationsstellung einen Soziotherapeuten/eine Soziotherapeutin per Verordnung hinzuziehen, wenn der Patient nicht in der Lage ist die Überweisung zum Psychiater selbständig in Anspruch zu nehmen. Dafür stehen genehmigungsfrei drei Therapieeinheiten zur Verfügung.

Soziotherapeutische Leistungen können Einzelpersonen oder Einrichtungen erbringen, die von den Krankenkassen zugelassen sind. Auch hierfür ist u.a. eine Voraussetzung die enge Zusammenarbeit mit den gemeindepsychiatrischen Angeboten vor Ort Als geeignete Fachkräfte im Sinne der Richtlinien gelten Sozialarbeiter/innen, Sozialpädagog/ -innen und Fachkrankenschwestern/-pfleger mit mindestens dreijähriger psychiatrischer Berufserfahrung im stationären und ambulanten Bereich. Die Behandlungsmenge und -intensität ist klar limitiert. Es besteht nur ein Anspruch auf höchstens 120 Stunden Soziotherapie innerhalb von drei Jahren.

Zuzahlungsverpflichtung und Möglichkeit der Befreiung

Medizinische Leistungen der Krankenkassen beinhalten für viele Leistungen eine Eigenbeteiligung der Versicherten. Bei einer Soziotherapie sind jeweils 10% der Kosten selbst zu tragen, mindestens 5 Euro pro Stunde, höchstens jedoch 10 Euro Zuzahlung bei erhöhtem Stundenaufwand. Die Zuzahlungspflicht endet in jedem Fall an der gesetzlich definierten Belastungsgrenze von Versicherten. Die maximale Grenze, bis zu der Zuzahlungen (z.B. 10 € Praxisgebühr bei Arztbesuchen, Eigenanteil für Medikamente, Tagespauschale bei Krankenhausaufenthalten, Beiträge für Verordnungen von Soziotherapie, Heil- oder Hilfsmitteln, usw.) zu leisten sind, beträgt 2% des jährlichen Bruttoeinkommens. Für chronisch kranke Menschen wurde die Belastungsgrenze auf 1 % des jährlichen Bruttoeinkommens reduziert. Wird dieser Betrag während des Kalenderjahrs überschritten, erstattet die Krankenkasse gegen Nachweis die zu viel bezahlten Kostenbeteiligungen zurück. Außerdem erhält man für den Rest des Jahres einen Befreiungsausweis.

Wenn man schon zu Beginn des Jahres weiß, dass man die Belastungsgrenze überschreiten wird, was gerade bei chronisch kranken Menschen mit geringem Einkommen wahrscheinlich ist, kann man den entsprechenden Jahresbetrag der Eigenbeteiligung bei der Kasse einzahlen. Man erhält dann schon zum Jahresbeginn einen Befreiungsausweis und erspart sich alle weiteren Nachweise und Abrechnungen.

Lassen Sie sich bei der Geschäftsstelle Ihrer Krankenkasse beraten. Man kann Ihnen dort Ihre

Belastungsgrenze ausrechnen und Sie gegebenenfalls bei einem Antrag auf Befreiung von Zuzahlungen unterstützen.

Wie findet man in seiner Region Anbieter von Soziotherapie?

Ihre Krankenkasse nennt Ihnen auf Anfrage die am Ort zugelassenen Anbieter von Soziotherapie. Sie geben auch Auskunft über die zur Verordnung von Soziotherapie zugelassenen Ärzte. Die Ärzte selbst haben meist keine vollständige Übersicht über die zugelassenen Leistungserbringer, können aber bei der Auswahl bzw. bei der Hinzuziehung eines Anbieters beraten. Auch die Internetseiten http://www.arzt.de oder http://www.verein-soziotherapie.de/ können bei der Suche hilfreich sein.

Quelle: Dachverband Gemeindepsychiatrie e.V.